Варикоцеле

Варикоцеле является аномалией, которая выявляется у 11,7 % мужчин и у 25,4% мужчин при патологических отклонениях в эякуляте. Точная связь между снижением оплодотворяющей способности мужчины до конца не установлена, однако последние результаты показывают, что отмечается улучшение показателей спермограммы после хирургической коррекции варикоцеле.

Варикоцеле является одной из наиболее частых причин мужского бесплодия, а варикоцелэктомия является наиболее частой операцией по коррекции мужского бесплодия.

В соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации урологов (последняя редакция), выявление (исключение) варикоцеле является обязательным при диагностике мужского бесплодия. К примеру, при обследовании больших групп мужчин с бесплодием, варикоцеле выявлялось у почти 15 % пациентов, а среди мужчин, у которых определялась азооспермия (полное отсутствие сперматозоидов в эякуляте), в 10 % случаев (Nieschlag E. еt. Al, 2010).

В соответствии с имеющейся классификацией бесплодия, варикоцеле может вызывать яичковую (тестикулярную) недостаточность, то есть являться первичной сперматогенной недостаточностью, которое является не врожденным, а приобретенным.

Варикоцеле наиболее часто обнаруживается слева. Причина наиболее часто выявляемого варикоцеле слева объясняется различием анатомии левой и правой внутренней семенной вены. Слева вена значимо длиннее вены справа. Слева вена впадает в левую почечную вену почти под прямым углом, справа вена впадает в нижнюю полую вену под острым углом. Эти факторы являются одной из причин повышения гидростатического давления в венозной системе лозовидного сплетения слева. Варикоцеле справа встречается редко.

Схема семенных вен представлена на следующем рисунке:

В соответствии с рекомендациями Американской ассоциации урологов, выявление или исключение варикоцеле у мужчины является обязательным при обследовании по поводу бесплодия. В большинстве случаев варикоцеле возможно выявить клиническим путем — при помощи осмотра, пальпации и проверки симптомов.

Для исключения непальпируемого варикоцеле необходимо выполнение УЗИ (рекомендации AUA). Однако, чаще всего, непальпируемое варикоцеле является клинически незначимым.

В соответствии с имеющейся классификацией бесплодия, варикоцеле может вызывать яичковую (тестикулярную) недостаточность, то есть являться первичной сперматогенной недостаточностью, которое является не врожденным, а приобретенным.

Патофизиология варикоцеле

Имеющаяся в настоящее время информация выдвигает гипотезу, что у мужчины варикоцеле может приводить к прогрессивному повреждению яичка с момента полового созревания вследствие дисфункции сперматогенных клеток, тестикулярной гипоксии, обратному току метаболитов, повышенной температуре яичка и снижению секреции андрогенов и гонадотропинов, что в последующем может приводить к снижению фертильности. Однако, все же патофизиология варикоцеле остается окончательно не изученной. Варикоцеле связано с повышенным повреждением ДНК сперматозоидов и эта патология спермы может быть обусловлена оксидативным стрессом. Операция по поводу варикоцеле может обратить эти патологические процессы, как показывают некоторые исследования.

Основные нарушения, к которым может приводить варикоцеле:

• Недостаточный рост и развитие яичка со стороны варикоцеле.
• Боль и дискомфорт
• Мужское бесплодие.

Схема патологического влияния варикоцеле:

Венозный рефлюкс (обратный ток крови) – Повышение гидростатического давления – Повышение температуры яичка – Нарушение функции яичка

В результате воздействия обратного кровотока, в яичке происходят неблагоприятные процессы (Marmar и соавторы, 2001):

• Тепловой стресс
• Апоптоз
• Андрогенная депривация
• Возникновение токсичных веществ
• Фрагментация ДНК
• Антитела к сперматозоидам
• Образование реактивных форм кислорода
• Возраст пациента и длительность воздействия имеют значение
• Межклеточный отек.

Влияние варикоцеле на показатели спермограммы (Blumer и соавторы, 2007):

Клиническая картина варикоцеле:

• Боль. Не у всех пациентов с варикоцеле выявлется болевой синдром. Однако, у некоторых боль может быть сравнительно сильной. Чаще, боль усиливается после физических нагрузок, приводящих к повышению внутрибрюшного давления. Боль обычно тянущего характера в области яичка и по ходу семенного канатика.
• Наличие пальпируемых (прощупываемых) вен или вен, видимых через кожу мошонки. (рис).
• Бесплодие. Бесплодием является отсутствие беременности в браке при остутствии контрацепции в течение 1 года.
• Ухудшение показателей спермограммы. Снижение концентрации сперматозоидов, подвижности и количества нормальных форм.
• Атрофия яичка. Уменьшение в объеме яичка.

Классификация варикоцеле (классификация ВОЗ, 2000):

Диагноз «варикоцеле» в соответствии с рекомендациями ЕАУ может быть установлен только лишь после подтверждения при УЗИ.

Суммарно, диагностику варикоцеле можно резюмировать так:

1. Необходим осмотр пациента в теплом помещении (в холодном помещении возможно «втягивание» яичка за счет работы мышцы, поднимающей яичко).
2. Проверка симптома Вальсальвы (в вертикальном и горизонтальном положении).
3. Оценка объема обоих яичек.
4. Выполнение допплерографии при УЗИ для выявления рефлюкса (обратного кровотока).
5. УЗИ мошонки.
6. Лабораторные тесты: спермограмма, гормоны.

С целью определения объема яичка уролог может пользоваться орхидометром (см. рисунок), в котором представлены эллипсовидные фигуры с заранее подсчитанным объемом, примерно напоминающие по форме яичко. Также объем яичка можно определить по данным УЗИ.

Орхидометр:

Ультразвуковая картина варикоцеле:

Лечение варикоцеле

Не все пациенты, у которых выявляется варикоцеле, требуют оперативного лечения.

Цели оперативного лечения варикоцеле:

• Снижение температуры в мошонке и объема вен
• Ликвидация болевого синдрома
• Повышение частоты беременностей
• Повышение количества сперматозоидов
• Улучшение качества сперматозоидов
• Рост яичка у подростков
• Гормональная регуляция яичка

Показания к оперативному лечению варикоцеле:

• Болевой синдром.
• Варикоцеле в подростковом возрасте (профилактика бесплодия и гормональной недостаточности).
• Изменение показателей спермограммы.
• Бесплодие в браке и варикоцеле при патологических изменениях в спермограмме.
• Атрофия яичка.

Обращаем внимание, что оперативное лечение субклинического варикоцеле (выявляемого только при УЗИ или не отвечающего перечисленным показаниям, не требуется), поскольку не приводит к доказанному улучшению фертильности или гормональной функции.

Методы лечения варикоцеле:

В настоящее время наиболее эффективными методами лечения варикоцеле считаются лапароскопическая варикоцелэктомия и микрохирургическая варикоцелэктомия. Эффективность лечения оценивается по нескольким показателям.

Показатели эффективности оперативного лечения варикоцеле:

• Минимальная вероятность рецидива
• Минимальная вероятность осложнений
• Минимальная стоимость.

Основными преимуществами лапароскопической коррекции является наличие оптического увеличения, что позволяет выделить сосуды без пересечения лимфатических сосудов. Недостатки — необходимость общей анестезии, вероятность повреждения органов брюшной полости, крупных сосудов.

Микрохирургическая варикоцелэктомия является наиболее эффективной по перечисленным критериям. Выполняется при наличии увеличивающей аппаратуры (операционный микроскоп, хирургические лупы) с увеличением от 6 до 25. Наличие увеличения обеспечивает перевязку даже мелких периартериальных и кремастерных вен, а также экстрасперматических и губернакулярных. Яичковая артерия идентифицируется под микроскопом и сохраняется. Лимфатические сосуды также сохраняются.

Преимуществами данной операции является хорошая визуализация всех сосудов и структур входящих в семенной канатик, минимальная вероятность развития самого распространенного отдаленного осложнения после этой операции — водянки оболочек яичка (гидроцеле). Также, данный подход позволяет осуществить перевязку губернакулярных и наружных семенных вен.

Сохраняется семявыносящий проток и его сосуды, яичковая артерия. По данным литературы, внедрение данного вида операции позволило значимо снизить вероятность развития гидроцеле, в связи с хорошей визуализацией лимфатических сосудов и их сохранением.

Основные характеристики эффективности методик представлены в таблице:

Из таблицы видно, что микрохирургическая техника обладает наилучшими показателями эффективности по вероятности осложнений и рецидива.

Условные сокращения:

ЕАУ — Европейская Ассоциация Урологии

АУА — Американская Урологическая Ассоциация

В нашей клинике выполняется микрохирургическая варикоцелэктомия с использованием микрохирургического инструментария и операционного микроскопа.

Выбор метода анестезии (местная анестезия или наркоз) обсуждается индивидуально.