Коленный сустав человека находится под постоянной нагрузкой, удерживая массу тела человека и обеспечивая большой объем движений ноги. Это приводит к частому развитию остеоартроза. С течением заболевания хрящевой покров постепенно истончается, возникает его неравномерное разволокнение. При дальнейшем прогрессировании возникают полнослойные хондральные дефекты с обнажением подлежащей костной ткани мыщелков бедренной и большеберцовой костей.
Причины развития остеоартроза разнообразны. К основным факторам риска следует отнести избыточную массу тела, курение, системные и эндокринные заболевания (ревматоидный артрит, подагру, сахарный диабет и др.), постоянные тяжелые физические нагрузки (например, профессиональные занятия спортом), а также наличие в анамнезе травм и ортопедических операций на нижних конечностях.
По разным данным деформирующим остеоартрозом страдают 7–22 % людей. Заболеванию чаще подвержены женщины 40–60 лет, при этом у 25 % из них развиваются выраженные нарушения функциональной активности. Однако в последние годы наблюдаются случаи болезни и в более молодом возрасте. Также ДОА часто встречается у людей пожилого возраста, что связано со старением организма и нарушением питания хрящевой ткани.
Наиболее ранними симптомами остеоартроза являются боли при физических нагрузках и скованность в пораженных суставах.
Болезнь развивается постепенно. Поначалу в коленном суставе появляются боли после длительной ходьбы, при ходьбе по лестнице и физических нагрузках. Характерно усиление болей в холодную и влажную погоду. С течением времени они становятся более сильными, приобретают постоянный характер.
Нередко при заболевании развивается реактивный безмикробный воспалительный процесс внутренней оболочки сустава (синовит). При этом может наступить резкое обострение болей. Коленный сустав увеличивается в размерах, припухает. Затем процесс стихает и возобновляется снова при неблагоприятных условиях. Пациенты жалуются на хруст, скрип в коленном суставе. При прощупывании он болезненный, боль усиливается при попытке смещения надколенника.
При дальнейшем прогрессировании остеоартроза коленного сустава постепенно ограничивается функция ходьбы. Расстояние, которое может пройти больной сокращается. Пациент вынужден опираться на трость. В поздней стадии развития заболевания в результате сокращения и укорочения мышц образуются контрактуры, при которых голень согнута в коленном суставе. В зависимости от большего или меньшего поражения она может быть подвернута внутрь или наружу, придать нормальное положение ноге пациент не может. В конечном итоге движения в коленном суставе резко ограничиваются или утрачиваются совсем.
При прогрессировании остеоартроза страдает не только хрящевой покров сустава, но и остальные внутрисуставные анатомические структуры. Более чем у половины пациентов, обращающихся за медицинской помощью, он сочетается с разрывами менисков, реже — с повреждением крестообразных связок. У части пациентов течение деформирующего артроза сопровождается образованием свободных внутрисуставных тел.
При обследовании пациента с остеоартрозом наиболее информативными являются рентгенограммы и магнитно-резонансная томография. На снимках можно выявить сужение суставной щели и деформацию суставных поверхностей. Однако информацию о степени истончения хрящевого покрова, сопутствующих повреждениях менисков и/или связочного аппарата сустава можно получить только при выполнении МРТ.
Существующим диагностическим критериям гонартроза, в том числе и МРТ, свойственен недостаток: большая частота потенциальных ошибок. Она особенно велика на ранних стадиях. Случается, что при наличии клинической симптоматики остеоартроза он не подтверждался даже на МРТ, но выявлялся при диагностической артроскопии. Очевидно, что избежать значительных ошибок в диагностике может только прямая визуализация суставного хряща.
При артроскопическом исследовании коленного сустава при остеоартрозе выявляются размягчение и дегенеративное изменение суставного хряща (хондромаляция) различной степени выраженности:
- I степень — поверхностные разрушения суставного хряща;
- II степень — глубокие разрушения суставного хряща
- III степень — разрушения, доходящие до субхондральной кости;
- IV степень — разрушения с формированием дефекта хряща и обнажением подлежащей кости.
Рис. 1. Артроскопическая картина ОА I ст. Хрящевой покров неровный, дегенеративно измененный.
Рис. 2. Артроскопическая картина ОА II ст. Выявляется разволокнение и растрескивание хряща.
Рис. 3. Артроскопическая картина ОА III ст. Глубокие изменения и выраженное истончение хряща.
Рис. 4. Артроскопическая картина ОА IV Полнослойный хрящевой дефект с обнажением подлежащей кости.
При неэффективности консервативного лечения рассматривается вопрос о хирургическом вмешательстве. Наиболее приемлемым методом является артроскопия. Это малоинвазивная техника, позволяющая осуществить некоторые хирургические операции на колене. Иногда она используется просто для диагностического исследования.
При артроскопии хирург проводит тщательную диагностику и осмотр всех отделов сустава. В зависимости от выявленных нарушений выполняются лечебные манипуляции. Неровности хрящевого покрова шлифуются при помощи специального инструмента (абразивная хондропластика), разрушенные фрагменты менисков и внутрисуставные тела удаляются из сустава. Конечной целью артроскопической операции при остеоартрозе является устранение нестабильных фрагментов менисков и суставного хряща и создание условий для движения без повышенного трения суставных поверхностей. Выполнение артроскопии на ранних стадиях заболевания является достаточно эффективным способом лечения.
После артроскопии не требуется наложение гипсовых повязок или ходьбы на костылях. Передвижение с полной опорой на оперированную конечность возможна с первых суток. Пациент выписывается на 2–3 сутки после операции. Средние сроки стационарного лечения составляют 4–5 дней.
В раннем послеоперационном периоде пациентам рекомендуется ограничение физических нагрузок и длительной ходьбы в течение 3–4 недель. Рекомендованы упражнения на увеличение амплитуды движений. Через 7–10 дней снимаются швы и назначается курс физиотерапевтического лечения. В дальнейшем рекомендованы внутрисуставные инъекции препаратов гиалуроновой кислоты и прием хондропротекторов. Консервативное лечение после артроскопии направлено на увеличение длительности эффекта от операции и на замедление процессов износа сустава.
Синовит — заболевание сустава, характеризующееся воспалением синовиальной (внутренней) оболочки, что сопровождается избыточным накоплением синовиальной (внутрисуставной) жидкости.
Синовиальная оболочка является самым чувствительным индикатором состояния коленного сустава. Выделяют несколько типов ее поражений:
- Первичные синовиты (связаны с системными заболеваниями и нарушением обмена веществ).
- Реактивные синовиты (возникают при повреждении хряща или менисков).
- Травматические повреждения синовиальной оболочки.
- Посттравматические изменения синовиальной оболочки.
Причины синовита коленного сустава могут быть разными:
- Травмы колена, ушибы, ранения.
- Артрит, артроз коленного сустава.
- Ревматизм.
- Аутоиммунные заболевания, гемофилия.
- Нарушения обмена веществ, сахарный диабет, подагра.
- Инфекционные заболевания — сифилис, гонорея, бруцеллез, туберкулез, а также вирусы (грипп, ангина и др.). Инфекция может попасть в сустав при переломах и ранениях колена, при несоблюдении правил оказания помощи.
- Реактивный синовит может развиться в ответ на повреждения хряща, менисков, связочного аппарата.
Также в медицинской практике есть ряд случаев, когда установить истинную причину синовита коленного сустава так и не удалось.
Основной задачей врача при лечении пациентов этой группы является поиск и установление причины воспаления в суставе. Зачастую обследование бывает длительным и сопровождается консультациями специалистов смежных специальностей (ревматолога, терапевта, уролога, инфекциониста).
При установлении диагноза хронического (рецидивирующего) синовита показано консервативное лечение, включающее курс нестероидных противовоспалительных средств, внутрисуставное введение кортикостероидов.
Такая тактика лечения возможна только при отсутствии сопутствующих травматических изменений в суставе.
Устранение причин синовита:
- Повреждения хряща. Нередко дегенеративные изменения хрящевого покрова сустава сопровождаются синовитом. Артроскопическое лечение этой патологии подробно описано в соответствующем разделе.
- Нестабильность. При этом показано восстановление связок колена. Подробно лечение таких пациентов описано в разделе, посвящённом повреждению крестообразных связок коленного сустава.
- Свободные внутрисуставные тела. Также могут быть причиной синовита. Лечение заключается в артроскопическом удалении внутрисуставного тела.
При выявлении первичного синовита, не поддающегося консервативному лечению, показана артроскопическая синовэктомия. Эта операция направлена на удаление части измененной синовиальной оболочки с обязательным отправлением удаленных тканей на гистологическое и патологоанатомическое исследование. После синовэктомии пациенту рекомендуется ходьба на костылях в течение 4–6 недель без нагрузки на оперированную конечность.
Привычный (рецидивирующий) вывих надколенника
Привычный (рецидивирующий) вывих надколенника — патологическое состояние, при котором возникают повторяющиеся наружные (латеральные) вывихи надколенника (коленной чашечки).
Впервые возникший у пациента вывих надколенника чаще всего является следствием травмы — прямого удара или резкого сгибания в коленном суставе. При этом происходит разрыв медиальной поддерживающей связки (или медиальной пателлофеморальной связки, МПФС, MPFL). Эта структура ответственна за удерживание коленной чашечки в правильном положении. При верном консервативном лечении в большинстве случаев повторные вывихи не происходят. Однако при наличии у пациента предрасполагающих факторов (например, дисплазии) или при отсутствии грамотной терапии может возникнуть ситуация, когда МПФС перестает выполнять свою функцию вследствие перерастяжения, что приводит к повторам вывихов или подвывихов надколенника.
Привычным вывихам надколенника наиболее подвержены молодые девушки, однако патология иногда встречается и у юношей.
Патологическая подвижность и повторные вывихи надколенника ведут к значимым повреждениям хрящевого покрова коленного сустава, что в свою очередь приводит к появлению стойкого болевого синдрома и снижению физической активности пациентов.
Диагностика рецидивирующего вывиха надколенника чаще всего не представляет трудностей. Наличие у пациента при нагрузочных тестах выраженной боязни повторного вывиха позволяет заподозрить эту патологию при обычном осмотре травматологом-ортопедом. Для подтверждения диагноза рекомендуется выполнение магнитно-резонансной томографии коленного сустава. На МРТ выявляются признаки повреждения МПФС и хрящевого покрова, надколенник нередко находится в состоянии подвывиха.
Лечение привычного вывиха надколенника оперативное. Наличие у пациента в анамнезе только одного вывиха коленной чашечки еще не является поводом для операции, но повторяющиеся эпизоды — прямое показание к хирургической стабилизации надколенника. В настоящее время существует большое количество операций при привычном вывихе надколенника. Наиболее современным и эффективным методом является пластика медиальной пателлофеморальной связки (МПФС) в сочетании с артроскопией коленного сустава.
Неоспоримым плюсом является воссоздание нормальной анатомии сустава за счет замещения утраченной МПФС сухожильным трансплантатом.
Схема артроскопической пластики МПФС
Артроскопия — это малоинвазивная техника, позволяющая осуществить некоторые хирургические операции на колене. Через 2 прокола под видеоконтролем выполняется визуальный осмотр всех отделов сустава, при необходимости шлифуются поврежденные участки хряща.
Далее через 2 дополнительных разреза подкожно проводится и фиксируется сухожильный трансплантат, заменяющий утраченную поддерживающую связку надколенника.
После артроскопической пластики МПФС оперированный сустав обездвиживается при помощи ортопедического тутора, пациенту рекомендуется ходьба на костылях без нагрузки на оперированную конечность на срок 3 недели с момента операции. После возможно передвижение с полной осевой нагрузкой в специальном ортезе (наколеннике) с латеральной поддержкой. Длительность пребывания в стационаре в среднем составляет 5–7 суток. Швы снимаются на 10 сутки после операции амбулаторно. После снятия ортопедического тутора рекомендован курс реабилитационного лечения, включающий лечебную физкультуру под контролем реабилитолога или врача ЛФК, физиотерапевтические процедуры и прием хондропротекторов. Пациенту рекомендуется воздержаться от спортивных и тяжелых физических нагрузок в течение 6 месяцев после операции.
Повреждения крестообразных связок коленного сустава.
Передняякрестообразнаясвязка (ПКС) — главный стабилизатор колена, который удерживает голень от смещения кпереди.
При повреждении (разрыве) передней крестообразной связки возникает патологическая передне-задняя подвижность, что сопровождается ощущениями неустойчивости и болями в коленном суставе.
Причиной разрыва передней крестообразной связки чаще всего является спортивная или бытовая травма, связанная с вращением бедра относительно голени — разворот корпуса при фиксированной стопе. Наиболее характерным это повреждение является для травм, полученных при падении на горных лыжах и при занятиях контактными и игровыми видами спорта (борьба, футбол, хоккей, волейбол и т. д.).
Для разрыва передней крестообразной связки характерен выраженный болевой синдром в момент получения травмы, отек коленного сустава в первые сутки после травмы. Нередко первые несколько недель пациент не отмечает неустойчивость, однако в дальнейшем она нарастает, проявляясь сначала при спортивных, а потом и при повседневных бытовых нагрузках. Если человек долго не получает необходимого лечения, патологическая подвижность в суставе приводит к развитию остеоартроза и необратимых изменений хрящевого покрова.
Диагностика. Разрыв передней крестообразной связки подтверждается результатами магнитно-резонансной томографии коленного сустава. Рентгенография не является информативным методом исследования при разрыве ПКС, поскольку мягкие ткани, связки и хрящевые структуры не видны на рентгеновских снимках. На МРТ возможно выявить признаки повреждения не только ПКС, но и менисков, хрящевого покрова сустава.
Лечение разрывов ПКС только оперативное. При выявлении у пациента признаков передне-задней нестабильности коленного сустава или МРТ признаков разрыва ПКС показано выполнение артроскопической пластики поврежденной связки.
Схема артроскопической пластики ПКС
Артроскопия — малоинвазивная техника, позволяющая осуществить некоторые хирургические операции на колене. Через 2 прокола под видеоконтролем выполняется визуальный осмотр всех отделов сустава, при необходимости проводится резекция (т. е. удаление поврежденной части) менисков, шлифуются поврежденные участки хряща.
Разорванные волокна поврежденной ПКС удаляются из сустава, через дополнительно сформированную систему костных тоннелей проводится сухожильный трансплантат, заменяющий утраченную переднюю крестообразную связку.
Задняя крестообразная связка (ЗКС) удерживает голень от смещения в коленном суставе назад. Её повреждения являются следствием тяжелой травмы. Разрыв и повреждение задней крестообразной связки возникают гораздо реже, чем повреждение ПКС.
Диагноз повреждения ЗКС ставится при наличии у пациента клинических признаков задней нестабильности коленного сустава и при подтверждении разрыва связки на МРТ.
При подтвержденном разрыве ЗКС пациенту показано оперативное лечение. Пластика ЗКС также выполняется артроскопически, однако является более трудоемкой, чем пластика ПКС.
Схема пластики ЗКС
Под артроскопическим видеоконтролем удаляются поврежденные волокна ЗКС:
Далее формируется система костных тоннелей в бедренной и большеберцовой костях:
Далее в сустав проводится сухожильный трансплантат, формирующий ЗКС:
После операции коленный сустав обездвиживается специальным заднестабилизирующим ортопедическим тутором.
Дальнейшие сроки реабилитации и сроки пребывания в стационаре такие же, как при повреждении ПКС.
К наиболее тяжелым травматическим повреждениям коленного сустава относится одномоментный разрыв обеих крестообразных связок, что приводит к значительному ограничению физической активности пациента и стойкому болевому синдрому. На наш взгляд, наиболее адекватным методом лечения является одномоментная артроскопическая пластика обеих связок.
Артроскопическая картина конечного результата одномоментной пластики обеих крестообразных связок
В случае выполнения пластики ПКС и ЗКС одним этапом длительность иммобилизации (обездвиживания сустава) и ходьбы на костылях увеличивается до 6 недель с момента операции. В остальном сроки лечения и реабилитации остаются теми же, что и при изолированной пластике одной из крестообразных связок коленного сустава.
